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附属北京天坛医院:多学科联手“斗智斗勇” 战胜“手术中的隐形杀手”

这种肿瘤“脾气”很“臭”——手术刀刚“挨”上它,它就让患者的血压一路飙升;一旦切掉它,它又会“遥控”患者的血压一路暴跌,危及生命,被称为“手术中的隐形杀手”。不久前,经过多学科反复会诊和一个月的术前准备,在澳门星际平台_首都医科大学附属北京天坛医院的手术室里,手术医生和麻醉医生一起,联手与这样一个罕见地长在胸腔的异位嗜铬细胞瘤展开了一场“斗智斗勇”的较量。

患者是一位青年男性,因为“后纵膈肿物”住院,并准备进行胸腔镜下肿物切除术。“从麻醉诱导到手术开始一切都挺顺利的,可是当外科医生准备分离肿瘤的时候,意外发生了。”麻醉科主任医师金旭发现,患者的动脉血压监测的数值骤升至260/130mmHg,立即提醒术者停止刺激肿瘤,随后患者的血压逐步恢复到正常。

患者有高血压、糖尿病病史,在手术时循环出现剧烈波动,金旭怀疑,这位患者很可能患有内分泌功能副神经节瘤(异位嗜铬细胞瘤)。“这种肿瘤发病率本身就不高,且多在肾上腺或腹部,长在胸腔的非常罕见。”金旭说,如果准备不充分,这种肿瘤手术死亡率非常高,堪称手术中的“隐形杀手”。医院胸外科主任魏博和麻醉科主任韩如泉立即对这名患者情况进行联合会诊,一致认为继续手术患者死亡可能性较大,经过充分与患者家属沟通,决定暂停手术。

随后,附属北京天坛医院胸外科、麻醉科、泌尿外科、内分泌科等多学科专家针对这位患者的病情进行会诊,确定这位患者所患的就是异位嗜铬细胞瘤。“对于麻醉医生来说,这是一次巨大的考验。”金旭介绍,“手术中对肿瘤的刺激会导致血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素急剧升高,引起高血压、严重心动过速或过缓、快速性心律失常等,随时威胁患者生命;术后人体失去了肿瘤分泌的大剂量去甲肾上腺素‘支持’,很可能出现循环坍塌,出现顽固性低血压,而这种‘坍塌’对外源性的去甲肾上腺素不敏感,换句话说,药物效果很可能不好。”

肿瘤导致患者全身血管收缩,血管容量十分欠缺,且对升压药和降压药都极不敏感,医生们用了一个月的时间帮助患者扩充血管容量,提升血管对升压药和降压药的反应性,麻醉医生也制定了详细的麻醉计划,做好各种准备。

经过多学科评估、会诊,一个月后,这位患者再次被推进手术室。为了确保安全,韩如泉和魏博两位专家披挂上阵,与金旭、梁艺两位麻醉医生早早就来到手术间,准备好所有手术中可能会用到的药物。

8时许,手术开始,麻醉医生按照计划进行麻醉诱导、支气管双腔管插管、深静脉穿刺置管,另开放两条粗大外周静脉等一系列工作,虽然患者血压出现较大波动,但是充足的术前准备和麻醉医生对血压的管理,血压始终处于可控范围内。

当手术刀接触到肿瘤的一瞬间,患者的血压突然飙升至330/160mmHg,血液呈喷射状从切口部位喷涌而出,外科医生立即压迫止血,在持续刺激下,患者血压继续升高,并面临大出血的风险。快速补液、血液回收,麻醉医生迅速采取措施,但肿瘤基底巨大,无法先行断掉血液供应,这意味着患者的血液可能会源源不断地从切口流出,危及生命。

心脏外科和血管外科医生被火速请进手术室进行会诊。继续做下去还是暂停?又回到这个问题面前,手术室内一度陷入僵局。做!经过反复讨论和权衡,在血管外科医生杨根欢的协助下,手术继续进行。

患者的血压变化如同过山车一般大起大落,麻醉医生时刻关注手术进程和循环变化,根据血压、心率变化调节用药和麻醉深度,保障手术继续进行。

“做好准备。”一声提醒后,魏博小心翼翼地完整移除了肿瘤,监护仪屏幕上,患者的动脉血压监测从250/130mmHg迅速下降。160/90mmHg,130/80mmHg,110/75mmHg,韩如泉开启去甲肾上腺素的泵注10ml/h,血压继续下探,90/68mmHg;去甲肾上腺素20ml/h、加快胶体液推注,血压75/55mmHg……

“稳住!”每个人的心里都是这两个字。去甲肾上腺素30ml/h,血压78/57mmHg,没有再继续下降!82/61mmHg,90/68mmHg,110/73mmHg,不但稳住了,而且“粘”住了,直到手术结束,血压一直维持在100-120/60-80mmHg之间,最难的关度过了,手术成功了!

这台手术历时7个小时,完整切除了肿瘤,患者共出血600ml,输注异体红细胞260ml,异体血浆200ml,患者血压恢复平稳。

这台手术对于手术团队来说,无疑是一次惊心动魄的经历。手术的成功,得益于术者的精细操作,更离不开麻醉医生的保驾护航。

“很多人都有个误区,认为麻醉医生的工作就是给点麻药。但其实从术前访视开始,我们就已经在为这台手术做着准备。在手术过程中,我们要时刻关注患者生命体征的变化,第一时间发现问题并在最短时间内找到解决方案;患者清醒后,我们的工作也没有结束,还要进行术后的随访,为患者保驾护航。”金旭说。

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